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Marisol Touraine, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, et Manuel Valls, le chef du gouvernement, avaient déclaré en avril dernier que le développement de la chirurgie ambulatoire - le patient arrivant le matin dans l'établissement et sortant le soir même - permettrait d'économiser près d'un milliard d'euros. Ils avaient fixé comme objectif dès 2016 qu'une opération sur deux soit pratiquée selon cette modalité. C'était l'un des axes forts du plan d'économies sur les dépenses de santé contribuant au pacte de responsabilité.

Dans un rapport confidentiel de 44 pages de l'Inspection générale des finances et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGF/Igas), terminé en juillet dernier, que Le Point s'est procuré et a dévoilé dans son édition "Hôpitaux et cliniques, le palmarès" 2014 (n° 2188), les auteurs les mettent en garde et douchent quelque peu leurs espoirs. Tout d'abord, en s'appuyant sur la progression réelle de cette pratique entre 2007 et 2013 dans les établissements français, ils relèvent "l'absence d'inflexion significative du tendanciel de croissance de la chirurgie ambulatoire sur la période considérée". "Il sera donc nécessaire, avertissent-ils, de passer à un rythme nettement supérieur pour atteindre, et a fortiori, dépasser, l'objectif national d'une chirurgie ambulatoire majoritaire à l'horizon 2016."

Suppression de postes

Ensuite, quid des économies possibles ? La mission IGF/Igas se montre extrêmement précise quant au volume que pourrait occuper cette organisation nouvelle de la chirurgie et "a déterminé un potentiel national maximal de chirurgie ambulatoire, qui s'élève à 64 % des séjours de chirurgie", d'ici 2018. Soit beaucoup moins que le taux de 80 % fixé par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé (ANAP) qui a ensuite servi à un calcul théorique promulgué par la Cour des comptes fixant à 5 milliards d'euros les économies attribuables au développement de cette chirurgie. Réaliste, la mission détaille les conditions et les phases pour qu'une telle réforme produise des économies. Elles "sont de deux ordres : des économies de personnel ; des économies de charges variables liées à la logistique et à l'hôtellerie. Trois phases d'économies sont envisageables. Une première phase, réalisable à court terme, correspond à la suppression de lits d'hospitalisation et aux économies de fonctionnement associées." "Une deuxième phase, réalisable à moyen terme, correspond aux gains de productivité liés au fonctionnement d'une unité de chirurgie ambulatoire." En clair, il s'agit de suppressions de postes d'infirmiers, d'aides-soignants, de brancardiers, d'agents techniques et administratifs et d'équipes, de requalification, de mobilité du personnel, de prise en compte des départs à la retraite, etc.

Autant de mesures potentiellement explosives, en tout cas délicates, sur le plan social. "Une troisième phase, réalisable à moyen-long terme, suppose la disparition de l'activité chirurgicale des établissements où le développement de la chirurgie ambulatoire rend quasiment impossible le maintien d'une activité d'hospitalisation complète." Autrement dit, cela signifie fermer les blocs opératoires et les services attenants à faible activité, ce qui a toujours suscité l'opposition farouche des élus locaux. Marchant sur des oeufs, la mission IGF/Igas se garde donc de chiffrer clairement un montant d'économies.

Par François Mayle et Jerôme Vincent le 29/08/2014