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Voilà qui fait planer encore un peu plus le doute sur la capacité du gouvernement à réellement réduire les dépenses. Dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, la Cour des comptes doute ouvertement de l'effort du gouvernement pour contenir les déficits sociaux (Sécurité sociale et fonds de solidarité vieillesse).

En 2013, première année de gestion totalement imputable à François Hollande, leur réduction a "eu tendance à marquer le pas et, en 2014, cette réduction devrait être des plus limitées ", s'est inquiété le premier président de l'institution, le socialiste Didier Migaud, en présentant son rapport à la presse. De près de 30 milliards en 2010, l'écart entre les dépenses et les recettes des comptes sociaux est pourtant redescendu à 16 milliards à la fin de l'année dernière. Mais le rythme de cette "sensible diminution" ralentit chaque année. Il est passé de 7 milliards à 3,1 milliards en 2013 et devrait même être inférieur à 2,4 milliards cette année.

 
 

Une réduction du déficit toujours plus difficile

Pire, l'essentiel de ce maigre acquis repose sur des augmentations de recettes et non pas sur une réelle maîtrise des dépenses qui ont continué à augmenter de 2,7 % en 2013 (inflation comprise), soit bien plus que le PIB. La situation est d'autant plus inquiétante que ce déficit peut être considéré, selon les magistrats de la Cour des comptes, comme étant aux trois cinquièmes structurel, c'est-à-dire indépendant de la mauvaise conjoncture économique. La preuve en est que la Sécurité sociale n'a plus été en équilibre depuis 2001. "Le déficit des comptes sociaux est une anomalie, car ce sont des dépenses courantes", a martelé Didier Migaud. L'endettement accumulé par les comptes sociaux ne peut en effet pas être considéré comme sain, car il ne représente pas des investissements pour l'avenir.

D'ici à 2017, le gouvernement a prévu de passer la vitesse supérieure sur la réduction des dépenses, avec 21 milliards d'économies sur la Sécurité sociale sur les fameux 50 milliards promis par rapport à leur évolution tendancielle. La tâche sera particulièrement ardue en 2015, à cause de la faible inflation. Les pistes livrées comme chaque année par la Cour pour maîtriser les dépenses ne seront donc pas de trop pour aider l'exécutif à tenir ses engagements.

Un objectif de dépenses d'assurance maladie surestimé

La Cour des comptes explore par exemple les retraites des artisans et des commerçants, largement sous financées, à cause de la baisse des effectifs, ou encore la fraude des employeurs aux cotisations sociales. Mais ses pistes concernent avant tout l'assurance maladie. "Un effort nettement plus ambitieux de maîtrise des dépenses (...) est possible sans mettre en cause la qualité de soins ou compromettre l'égalité d'accès au système de santé", a souligné Didier Migaud. Sur le papier, le gouvernement affiche un respect de son objectif de progression maximale des dépenses maladies (Ondam) qu'il fixe lui-même chaque année. Mais ce bon résultat serait simplement lié à sa surévaluation, expliquent en substance les magistrats de la Cour, qui appellent à plus de transparence quant à sa fixation.

La charge est sévère. L'efficacité des fameuses agences régionales de santé, instituées par Roselyne Bachelot sous Nicolas Sarkozy pour piloter le système et donc le rationaliser, est remise en question. Les projets régionaux de santé "n'ont pas permis de construire des parcours de soins fluides entre médecine de ville, hôpital, institutions médico-sociales. (...) Leur architecture complexe, leur lourdeur d'élaboration, la superposition des objectifs en ont fait un cadre peu opérationnel", attaque Didier Migaud, au point d'en remettre en cause l'existence même.

Des outils inefficaces

Le système de conventions signées entre l'assurance maladie et les différentes catégories de professions libérales de santé en échange de la fixation d'objectifs précis ne trouve pas plus grâce aux yeux des magistrats. Le constat dressé par Didier Migaud est accablant. "Leur contribution à une meilleure répartition géographique des professionnels libéraux a été tardive et limitée, en particulier pour les médecins. Les dépassements tarifaires ont significativement augmenté et ne paraissent pas pouvoir être endigués", a fustigé le premier président de la Cour des comptes. Pire, l'élargissement de ces conventions "a entraîné des dépenses nouvelles, sous forme en particulier de rémunérations forfaitaires ou à la performance, sans que les obligations définies en contrepartie soient toujours à la hauteur des enjeux ni leur résultat mesurable".

En clair, on a distribué des compléments de revenu aux médecins sans réelles contreparties !

L'échec des génériques

Le chapitre consacré aux médicaments génériques est édifiant. En France, ils représentent moins d'une boîte de médicament sur trois, contre trois sur quatre en Allemagne ou au Royaume-Uni ! La faute à une politique de diffusion "peu efficace" et même "à bout de souffle". Face aux réticences des médecins eux-mêmes, les pouvoirs publics ont décidé de passer par les pharmacies pour inciter au remplacement moyennant une carotte pour les officines et pour les patients (le tiers payant). Résultat, pour un euro d'économie lié aux génériques, un euro va dans la poche du pharmacien.

Si, sur le papier, le taux de substitution a donc péniblement atteint 82 %, la liste de médicaments substituables reste beaucoup plus étroite que dans d'autres pays européens. Plus d'une boîte sur deux ne l'est pas. Elle n'inclut par exemple pas le paracétamol. Lorsqu'un médecin en prescrit à son patient, le pharmacien n'a par exemple pas le droit de servir autre chose que du Doliprane®! Résultat, même si le taux de substitution atteignait 100 %, le répertoire des génériques n'atteindrait pas plus de 40 % du marché... L'enjeu des génériques est loin d'être anecdotique. Leur meilleure diffusion pourrait rapporter jusqu'à 2 milliards d'euros par an à la Sécu, estiment les magistrats.

Mais c'est loin d'être le seul gisement. La Cour des comptes aborde par exemple cette année l'explosion des dépenses des "dispositifs médicaux", soit "plus de 80 000 produits d'une très grande diversité, allant des pansements aux fauteuils roulants" ; les surcoûts liés à la mauvaise gestion de la maternité (séjour à l'hôpital trop long) ou encore le recours démesuré aux urgences. Cette liste à la Prévert, ajoutée à celle des autres années, apparaît tout d'abord désespérante. Elle ne l'est en fait pas, car elle prouve qu'il est possible de conserver un système très protecteur sans le rendre insoutenable.

Par Marc Vignaud le 178/09/2014

Le Point